A2型题
21.男，45岁。突起寒战、发热伴右上腹胀痛2天。查体：T 40℃，P 100次/分，BP 130/80mmHg。皮肤未见皮疹，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率100次/分，律齐，心音有力。右上腹压痛伴肌紧张，无反跳痛，肝肋下3cm。腹部X线片：右膈肌抬高，运动受限。腹部B超：肝右叶占位性病变。最可能的诊断是
A.阿米巴肝脓肿
B.肝癌破裂
C.细菌性肝脓肿
D.急性胆管炎
E.急性肝炎
【正确答案】C
【答案解析】腹部X线片：右膈肌抬高，运动受限。腹部B超：肝右叶占位性病变提示细菌性肝脓肿。
22.男，50岁。呕血、黑便1天。乙肝病史20年。查体：P 112次/分，BP 85/55mmHg。可见蜘蛛痣、肝掌，结膜苍白，巩膜黄染。腹膨隆，腹壁静脉曲张，肝肋下未触及，脾肋下1cm，质软，移动性浊音(+)。该患者呕血、黑便最可能的原因是
A.应激性溃疡
B.溃疡型胃癌
C.食管胃底静脉曲张破裂
D.急性胃炎
E.慢性胃溃疡癌变
【正确答案】C
【答案解析】乙肝病史20年，出现蜘蛛痣、肝掌、巩膜黄染、腹膨隆、腹壁静脉曲张、脾大、移动性浊音(+)，综上所述可诊断为乙型肝炎后肝硬化，出现呕血、黑便则为肝硬化门静脉高压所导致的食管胃底静脉曲张破裂。
23.男，52岁，1周来出现阵发性夜间心前区闷胀，伴出汗，每次持续约10分钟，能自行缓解，白天可正常工作。1小时前在熟睡中再发心前区胀痛，明显压抑感，自服速效救心丸无效，症状持续不缓解而来院。既往体健，无类似发作。入院查心电图呈心前区导联ST段抬高。该患者最可能的诊断是
A.劳力性心绞痛
B.初发性心绞痛
C.恶化型心绞痛
D.变异型心绞痛
E.自发性心绞痛
【正确答案】D
【答案解析】该患者症状发作为较典型的心绞痛，其特点为：夜间发作、持续时间较长、药物缓解效果不明显、发作时心电图出现ST段抬高。综上所述，该患者心绞痛的类型是属于变异型心绞痛。
24.男性，58岁，因右下肢剧烈疼痛、麻木、发凉、苍白6h就诊。既往有多年房颤病史。最可能的诊断是
A.血管闭塞性脉管炎
B.动脉硬化性闭塞症
C.动脉栓塞
D.雷诺病
E.深静脉血栓形成
【正确答案】C
【答案解析】动脉粥样硬化性闭塞症多见于45岁以上者，常伴高血压、冠心病、高血脂、糖尿病等，受累动脉通常为大、中动脉。雷诺病表现为寒冷刺激、情绪激动时小动脉的阵发性痉挛。深静脉血栓表现肿胀、剧痛、青紫。血管闭塞性脉管炎表现为间歇性跛行、静息痛等。排除A、B、D、E。患者老年男性，多年房颤病史，右下肢剧烈疼痛、麻木、发凉、苍白，首先考虑诊断右下肢动脉栓塞。因为房颤病人附壁血栓脱落栓塞动脉的可能性相当高，患者表现“5P”征(疼痛、感觉异常、麻痹、无脉、苍白)。
25.女性，30岁，劳动时出现胸部闷痛，多次晕倒，数分钟后意识恢复，体检发现胸骨左缘第3——4肋间闻及喷射性收缩期杂音，下蹲位杂音减轻。初步诊断为
A.冠状动脉粥样硬化性心脏病
B.风湿性心瓣膜病
C.肥厚型梗阻性心肌病
D.先天性心脏病
E.病态窦房结综合征
【正确答案】C
【答案解析】肥厚梗阻性心肌病患者胸骨左缘第3——4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射样杂音，可伴震颤，为左室流出道梗阻所致。应用β受体阻滞剂及下蹲位可使杂音减轻，应用强心药物、利尿剂、硝酸甘油可使杂音增强。
26.女，33岁。健康查体时ECG发现偶发房性期前收缩。既往体健。查体：心界不大，心率80次/分，心脏各瓣膜区未闻及杂音。该患者最恰当的处理措施是
A.寻找病因，定期随诊
B.口服普罗帕酮
C.口服慢心律
D.口服胺碘酮
E.静脉注射利多卡因
【正确答案】A
【答案解析】偶发房性期前收缩通常无需治疗，该患者无症状，而是体检发现，故可寻找病因，随诊即可。房早仅在有明显症状时才需要治疗，包括去除病因，给予普罗帕酮、莫雷西嗪或β受体阻滞剂等。
27.女，67岁。活动后心悸、气短3年，有慢性支气管炎病史10年。体查：心脏听诊发现心率127次/分，心律不齐。心电图P波消失代之f波，心室率绝对不规律，QRS波形态正常。此患者服用华法林。凝血酶原时间的国际标准化率(INR)应控制在
A.1.0-1.5
B.2.0-3.0
C.2.5-3.5
D.3.0-4.0
E.>4.0
【正确答案】B
【答案解析】慢性心房颤动的患者有较高的血栓发生率，故均需接受长期的抗凝治疗。心房颤动患者服用华法林，INR应控制在2.0-3.0之间，能安全、有效地预防脑卒中发生，故选B。
28.女，35 岁，因食物中毒导致急性肾功能不全，突然发生心脏骤停，ECG示：顽固性心室颤动，此时除常规处理外可加用哪种药物
A.10%氯化钾
B.50%硫酸镁
C.10%葡萄糖酸钙
D.呋塞米
E.极化液
【正确答案】C
【答案解析】急性高钾血症引起的顽固性心室颤动、低血钙或应用钙通道阻滞剂中毒者，可给予10%的葡萄糖酸钙5——10ml静脉注射。
29.病人休克，血压低，脉搏130次/分，尿量20毫升/小时，选用哪种血管活性药物最适宜
A.多巴胺
B.去甲肾上腺素
C.肾上腺素
D.异丙肾上腺素
E.以上都不是
【正确答案】A
【答案解析】病人休克时，小动脉等一般都接近于收缩状态，组织缺氧，使用血管收缩剂虽可暂时使血压升高，但更易使组织缺氧加重，带来不良后果。所以在现代抗休克疗法中，已极少应用血管收缩剂，异丙肾上腺素虽能扩张血管，增加心脏收缩力，但容易诱发心动过速，病人心率超过120次/分时，不宜应用。而多巴胺具有多种作用，能直接兴奋β受体，增加心排血量，加强心肌收缩力，又有扩张肾动脉等作用，常在治疗严重休克时应用。
30.男，56岁。慢性咳嗽、咳痰15年，冬季、早春明显。一周前因受凉后畏寒。发热，咳嗽加重，咳黄色脓痰。双肺少量干湿性啰音。X线检查，肺纹理增多，最可能的诊断为
A.肺结核
B.支气管肺癌
C.支气管扩张症
D.肺炎球菌肺炎
E.慢性支气管炎急性发作
【正确答案】E
【答案解析】肺结核X线表现不会是仅仅肺纹理增多，可以有浸润、干酪样变、空洞等改变，故不选A。支气管肺癌15年的病史显得过长，X线常能发现块状或结节状阴影，故不选B。肺炎球菌肺炎多见于青壮年男性，急性起病，寒战高热、咳嗽咳痰，X线表现为大片的实变影，故不选D。支气管扩张症表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰，痰量较慢性支气管肺炎多，常反复咯血。病程长者常有消瘦、杵状指，X线常见病变部位纹理粗乱，严重者呈卷发状或蜂窝状。故不选C。慢性支气管炎表现为慢性咳嗽、咳痰。反复发作，X线多显示肺纹理增多。本题患者无咯血表现，目前考虑慢性支气管炎的可能性最大。近一周发热。咳嗽加重，咳痰性状改变，考虑为急性发作期，故选E。
31.女，60岁，慢性咳喘18年，加重1周，血气分析结果如下：pH 7.35，PaO2?55mmHg，PaCO2?74mmHg，AB 42mmol/L，血钾2.2mmol/L，血氯70mmol/L，考虑诊断为
A.代谢性酸中毒失代偿
B.呼吸性酸中毒失代偿
C.呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒
D.呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒
E.呼吸性酸中毒代偿期
【正确答案】D
【答案解析】病人PaCO2 74mmHg，PaO2 55mmHg，反映体内存在CO2潴留，临床表现为Ⅱ型呼吸衰竭，同时测pH为7.35，因此患者肯定存在呼吸性酸中毒。同时患者测AB值增高，伴有明显的低血钾、血氯症，反映可能同时合并存在代谢性碱中毒。
32.患者，男性，65岁，COPD 10年病史，近来症状加重伴呼吸困难。血气分析：pH 7.26，PO2 52mmHg，PCO2 78mmHg，HCO3- 35mmol/L，该患者的酸碱失衡是
A.呼吸性酸中毒失代偿
B.代谢性酸中毒失代偿
C.呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒
D.呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒
E.代谢性酸中毒并代谢性碱中毒
【正确答案】D
【答案解析】结合原发病，pH降低，且PCO2升高，提示呼吸性酸中毒，HCO3-为代偿性升高，提示代谢性碱中毒，答案选D。
33.女，25岁。突发呼吸困难2天。发病前有鼻痒、喷嚏症状，既往有类似病史。查体:R 20次/分，双肺呼吸相略延长，未闻及干湿性啰音，心率90次/分，心律齐。该患者行肺功能检查最可能的异常是
A.功能残气量减少
B.肺活量下降
C.肺总量下降
D.FEV1/FEV下降
E.—氧化碳弥散量下降
【正确答案】D
【答案解析】FEV1/FVC%正常值是80%以上，低于70%为异常，提示有阻塞性肺疾病。
34.男，50 岁。反复咳嗽、咳痰5年余，咳白色黏痰，晨起明显，受凉后加重，秋冬季 症状明显。本次加重 3 天。吸烟史10余年， 约20支/日，饮酒史20 余年，其支气管黏膜活检最主要的炎症细胞是
A.嗜酸性粒细胞
B.淋巴细胞
C.中性粒细胞
D.巨噬
E.肥大细胞
【正确答案】C
【答案解析】根据题意诊断为慢性阻塞性肺疾病，其最主要的炎症细胞为中性粒细胞。
35.男性，45岁，慢支15年，呼吸困难突然加重1天，伴右侧胸痛。查体：发绀、桶状胸、右肺呼吸音减低，左肺散在干啰音，心浊音界缩小，剑突下可触及收缩期搏动，考虑诊断为
A.慢支、肺气肿
B.慢支、肺气肿、早期肺心病、右侧气胸
C.慢支、肺气肿、右侧气胸
D.慢支、早期肺心病、右侧胸腔积液
E.慢支、肺气肿、右侧胸腔积液
【正确答案】B
【答案解析】病人有慢性支气管炎史15年，查体有桶状胸，左肺散在干啰音，心浊音界缩小，诊断慢性支气管炎、肺气肿可以肯定。由于有长期支气管炎史及肺气肿，剑突下出现收缩期心脏搏动，临床提示已并发早期肺心病。患者突然呼吸困难加重伴右侧胸痛，查体有发绀、右肺呼吸音减低，最可能诊断为右侧自发性气胸。因肺气肿患者肺泡融合、形成肺大疱，肺大疱破裂为自发性气胸的常见原因。胸腔积液可引起呼吸困难，但发病稍缓，本例可不考虑。
36.男。60岁，因咳嗽，活动后气短，发现胸腔积液，胸水化验为渗出液，经抗结核治疗两个月，胸水不减少反而增多，为明确诊断，进一步应采取的措施是
A.加强抗结核治疗
B.胸水的酶学检查
C.胸水的结核杆菌培养
D.胸部B超检查
E.胸水的病理细胞检查和胸膜活检
【正确答案】E
【答案解析】胸水为渗出液，多考虑肺部疾患，最常见的就是结核性胸膜炎和恶性胸腔积液，这两种疾病的预后完全不同，因此应该仔细鉴别，本题中患者经抗结核治疗2个月没有效果。胸水仍增多，一般试验性抗结核治疗3——4周仍无效果，考虑结核的可能性比较小，此时应高度警惕恶性胸腔积液的可能性，可以通过胸水的病理细胞检查和胸膜活检明确，故选E。
37.男，43 岁。反复咳嗽。咳脓痰10 年，加重5天入院。吸烟史15年，已戒10年。查体：右下肺可闻及较多湿啰音及少量哮鸣音。可见杵状指。胸部X 线片示右下肺纹理增粗、紊乱。该患者应首先考虑的诊断是
A.支气管结核
B.慢性阻塞性肺疾病
C.支气管肺癌
D.支气管哮喘
E.支气管扩张
【正确答案】E
【答案解析】支气管结核起病缓慢，症状多样、缺乏特异性;COPD一般多是咳白色黏液痰或者浆液性泡沫样痰，不选;肺癌多见于吸烟患者，该患者已经戒烟10年，且胸片经提示肺纹理增粗紊乱，并非癌性征象;支气管哮喘不会出现杵状指，不选，因此只能选择E，根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和既往有诱发支气管扩张的呼吸道反复感染病史，肺部闻及固定而持久的局限性粗湿啰音体征，结合影像学检查X 线片示右下肺纹理增粗、紊乱明确诊断。
38.患者，女，48岁。反复双手近端指间关节、膝关节痛伴晨僵2年，肘部伸侧可触及皮下结节，质硬、无触痛。诊断首先考虑
A.脊柱关节病
B.系统性红斑狼疮
C.痛风
D.骨关节炎
E.类风湿关节炎
【正确答案】E
【答案解析】中年女性，3个以上关节部位关节炎，伴有晨僵，两侧对称，关节周围有皮下结节，符合美国风湿病协会风湿性关节炎分类标准。
39.女，2岁。反复高热伴游走性关节痛，口腔干燥、溃疡，脱发3月余。化验尿蛋白(++)，颗粒管型5个/HP，间断有血尿。类风湿因子1：20(+)，抗SSA抗体阳性，抗dsDNA抗体阳性。该患者首选的治疗用药是
A.非甾体抗炎药+小剂量糖皮质激素
B.糖皮质激素+甲氨蝶呤
C.雷公藤+柳氮磺吡啶
D.糖皮质激素+环磷酰胺
E.非甾体抗炎药+环孢素
【正确答案】D
【答案解析】患者高热、关节痛、口腔干燥、溃疡，尿蛋白阳性，抗dsDNA抗体阳性，考虑为系统性红斑狼疮，治疗首选激素加免疫抑制剂。
40.患者女，44岁，右侧脸颊闪电样疼痛来急诊，甚至微风拂面即可导致阵发剧烈疼痛，疼痛历时数秒或数分钟，周期性发作，首选药物是
A.苯妥英钠
B.扑米酮
C.哌替啶
D.卡马西平
E.阿司匹林
【正确答案】D
【答案解析】患者诊断三叉神经痛，三叉神经痛的药物治疗首选卡马西平。
临床执业医师